Por Mauro Fisberg, pediatra e nutrólogo, CRM 28119
Coordenador do Centro de Excelência em Nutrição e Dificuldades Alimentares do Instituto PENSI- Fundação José Luiz Egydio Setúbal. Professor associado Sênior departamento de pediatria da Escola Paulista de Medicina- UNIFESP. Membro titular do departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Tempos difíceis exigem mudanças drásticas. A pediatria brasileira precisa se incorporar a novas situações de risco que se acoplam a antigos problemas de saúde da criança. Temos de conviver com novas doenças afetando grupos de risco com problemas de base institucionalizados e arraigados, assim como um ambiente desafiador, pleno de vulnerabilidades e crescente insegurança.
Do ponto de vista nutricional, a criança brasileira segue em um panorama complexo, com riscos desde antes do nascimento- com inadequados pré-natal e peso gestacional fora do esperado. Ao nascimento, com altas e mantidas taxas de baixo peso ao nascimento e altos índices de prematuridade e partos de risco em adolescentes, verificamos ainda a ausência quase que total do pediatra na sala de parto em cidades menores.
Apesar das campanhas de incentivo ao aleitamento natural, mesmo com aumentos expressivos, seguimos com taxas inferiores ao esperado de aleitamento materno exclusivo por até seis meses e enormes taxas de desmame precoce, com introdução inadequada de alimentos complementares.
Todos estes fatores favorecem o aumento de risco nutricional, com altas taxas de desnutrição em diferentes bolsões de nossos centros, com sequela importantes aos sobreviventes, como a baixa estatura nutricional (stunting), a fome oculta, com carências de ingestão ou deficiências bioquímicas de vitaminas e minerais. Altas taxas de anemia carencial, deficiência clínica ou sub-clínica de vitamina A, D, ferro, zinco e fibras. Ao mesmo tempo temos excesso de ingestão de sal, açúcar e gorduras.
Quanto ao excesso de peso, ocorre cada vez mais precocemente, de forma mais intensa, prolongada e associada a perfil de maior risco a curto, médio e largo prazo. Os processos desencadeiam o assédio intra-domiciliar, com a chamada gordofobia, chegando até a falta de atenção ou de diagnóstico das mudanças pondero-estaturais da criança.
Hábitos inadequados de alimentação familiar e uma insuficiente exposição a atividade física espontânea ou planejada, ocasionam o que chamamos de ambiente obesogênico.
Persistimos com um número elevado de crianças que não são acompanhados em serviços de saude de rotina, com poucas consultas de puericultura e excesso de procura de serviços de emergência. Nas salas de atendimento pediátrico, sobram doenças e falta espaço para o acompanhamento seguro das condições de rotina de analise do crescimento, desenvolvimento, vacinação e prevenção de doenças possivelmente antecipáveis.
O pediatra, premido pelo tempo, dedica-se em seu curto tempo de atenção, aos problemas mais imediatos e a queixa de sintomas e sinais.
A pandemia do novo Coronavírus, escancarou mais uma vez a inadequada condição de preparo da sociedade a condições emergenciais, levando a maiores riscos na faixa etária pediátrica, afastando a criança das consultas de rotina ou mesmo do atendimento de doenças não ligadas ao Covid19. O fechamento das escolas, além da ruptura do equilíbrio de relações familiares, com a presença diuturna de crianças e familiares convivendo juntos, levou a diminuição do apoio da merenda escolar e ao aumento de insegurança alimentar por desemprego ou falta de recursos de todo o núcleo de apoio.
Uma vez estabelecido o cenário de risco, especialmente nos primeiros meses e anos do crescimento e desenvolvimento infantil, precisamos agir de forma modificada para modificar o panorama pessimista. O uso delimitado arbitrariamente de que o risco está restrito aos primeiros 1000 dias (do período gestacional ao segundo ano de vida), pode dar a falsa impressão de que os cuidados pediátricos são essenciais somente neste período. Podemos determinar que apesar da importância desta fase, todos os próximos 1000 dias são essenciais ao cuidado da criança até o adulto jovem.
É portanto chegado o momento de pensarmos em uma nova pediatria, menos curativa, mais preventiva, mais preparada para enfrentar os desafios de um tempo de modificações de hábitos, de culturas, de enfrentamento social e infeccioso. Um tempo em que o pediatra, já reconhecidamente uma das melhores fontes de informação para a família, consiga desenvolver um atendimento integral, mais acolhedor, mais direcionado ao relacionamento da criança com a sociedade, do que a um simples sintoma ou sinal. Um atendimento que envolva o ambiente global, o espaço que a criança ocupa em casa, na escola, na rua. Que seja empático, sem perder a ciência. Que seja adequado a idade da criança sem a infantilização e simplificação do cuidado. Que seja holístico, no sentido de entender que tudo se relaciona, do ambiente externo, do social, do político, do econômico, ao micro ambiente do espaço da criança.
Para isto, precisamos de mais tempo para ouvir, mais tempo para observar, mais tempo para acompanhar, mais tempo para entender as queixas e a fala da família, e menos preocupação com a nossa onipotência. Não poderemos resolver todos os problemas do momento, mas podemos fortalecer relações, podemos desenvolver condições para aumento das medidas de defesa da criança dentro da sociedade. A advocacia que o pediatra pode desenvolver é exigir sempre a priorização do cuidado da criança vulnerável. Exigir melhores condições de trabalho, de proteção dentro da família e escola, sem ceder as pressões políticas ou da individualização egoística da falta de limites.
O pediatra, como um dos últimos clínicos gerais, deve ser um sentinela da saúde da casa. Pode funcionar como um observador da dinâmica familiar, verificando vínculos, determinando mudanças nos hábitos, apoiando um adequado desenvolvimento. Deve ser mais espectador e suporte do que um simples prescritor de exames e medicamentos. O pediatra deve ser menos rotulador e mais inclusivo. Deve ser um ouvido atento e detetive aguçado de problemas menos visíveis. O ouvir mais significa mais atenção a história clínica e ao uso do estetoscópio. O ver melhor significa observar detalhes e ver pequenos sinais. O tocar significa palpar mais e apoiar. O falar deve ser mais Nós que Eu.
Quanto ao que o pediatra pode desenvolver dentro de um quadro de insegurança nutricional, deve ser um paladino do cuidado contínuo. Um cavaleiro defensor do aleitamento materno, mas escutar a mãe sobre suas vontades e medos. Deve ser um conhecedor do que há de mais adequado e novo, mas não abdicar de experiências bem sucedidas. Deve ser um disseminador da informação correta e atualizada. Não pode replicar o que não é aprovado e avaliado por sociedades científicas. Tem de ser um incansável critico ao não provado. Mas tem de provar cada tratamento. Não pode ser presa da mercantilização da medicina. Mas tem a obrigação de conhecer a evidencia de novos tratamentos.
Politicamente tem de ser um incansável defensor da pediatria pública responsável, de um sistema único universal e aparelhado. Não apenas durante a emergência, mas especialmente preparado para que não ocorram problemas a cada crise. Tem de defender a criança do assédio da exposição mediática inapropriada. E deve ser um divulgador do que é correto.
Talvez seja um momento de busca de um sistema que possa originar mudanças. Talvez o modelo velho de cursos, congressos e treinamentos possa ter modificações para maior interatividade, mais trocas de experiências, mais integração com as necessidades de cada público.
Como medida de acompanhamento de curto prazo, talvez a formação de pediatras integrados a outros profissionais, em pequenos centros sentinela de intervenções palpáveis, tenha algo a gerar conhecimentos com evidencia cientifica, com poucos recursos.
Núcleos de pediatras, ligados a centros de saúde, universidades ou cidades, em diferentes regiões do país, poderiam monitorar o sistema de avaliação do pré natal ao inicio da vida escolar, em centros sentinela de atenção multiplicada. Mini coortes de seguimento de gestantes até o nascimento e acompanhamento da criança em consultas regulares até o segundo ano de vida. Da consulta pré natal pediátrica, ao monitoramento constante de intervenções educativas e medidas antropométricas plotadas em gráficos e exportadas a um núcleo central. Medidas simples de orientação ao aleitamento natural, introdução de alimentação complementar, suplementação vitamínica, marcos do desenvolvimento. Uma carteira de saúde universal e exportável e não apenas figurativa. Softwares de integração com a família, em experiências que mostraram o papel da consulta eletrônica como complementação ao atendimento presencial. Se tivermos estes centros regionalizados em todas as partes do país, teríamos centenas de profissionais em um único projeto simples de monitorização do alimento e estado nutricional, com intervenções imediatas e pontuais, preventivas e adaptadas a realidade local. No entanto, os resultados poderiam ser mensurados de forma universal e prática, com o uso de programas de acompanhamento a distancia.
Uma nova pediatria, inclusiva, responsável e participante nas políticas de prevenção e do desenvolvimento da criança. Um novo pediatra, mais atento ao ambiente e menos preocupado com o calor do momento. Da febre ao monitoramento da temperatura global...